Ρήξη Μηνίσκου – Συρραφή

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΟΙ ΜΗΝΙΣΚΟΙ;

Ο έσω και ο έξω μηνίσκος είναι ημισεληνοειδείς δομές κολλαγόνου που παρεμβάλλονται μεταξύ μηρού και κνήμης και δημιουργούν πάνω στην επίπεδη κνήμη μια κυπελλοειδή δομή στην οποία επικάθεται αρμονικά ο μηρός.

Σε κάθε μας βήμα οι δυνάμεις που αναπτύσσονται εντός του γόνατος ισοδυναμούν με 4 φορές το βάρος μας. Το μέγεθος αυτό αυξάνει ακόμα περισσότερο στο τρέξιμο ή σε σύνθετες κινήσεις όπως κατά τις αθλοπαιδιές. Οι δύο μηνίσκοι αυξάνουν την επιφάνεια επαφής μεταξύ των δύο αρθρικών επιφανειών, συμβάλλουν στη σωστή κατανομή των φορτίων και απορροφούν σημαντικό μέρος των καταπονήσεων μέσα στην άρθρωση του γόνατος (λειτουργεία αμορτισέρ) και συμβάλλουν στη σταθερότητα του γόνατος. Σε περίπτωση βλάβης ή ρήξης του μηνίσκου η λειτουργία του γόνατος διαταράσσεται σοβαρά. Τα φορτία που φυσιολογικά απορροφούσε ο υγιής μηνίσκος, τώρα κατανέμονται σε μικρότερη επιφάνεια με αποτέλεσμα την μεγαλύτερη επιβάρυνση, και την πρόωρη φθορά του αρθρικού χόνδρου και στην έναρξη της οστεοαρθρίτιδας.

 

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΚΩΣΗ-ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΜΗΝΙΣΚΟΥ;

Ρήξη μηνίσκου είναι η λύση της συνέχειας του μηνίσκου σε κάποιο σημείο της δομής του. Η ρήξη του μηνίσκου μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Οι οξείες ρήξεις αφορούν κυρίως νεαρές ηλικίες, είναι συχνές στον αθλητισμό και συμβαίνουν όταν το γόνατο υπόκειται σε στροφικές καταπονήσεις υπό φόρτιση. Οι χρόνιες ρήξεις συμβαίνουν πιο συχνά σε μεγαλύτερους ασθενείς, χωρίς να μπορούν να θυμηθούν συγκεκριμένο επεισόδιο τραυματισμού. Συνήθως αναφέρουν πόνο και επαναλαμβανόμενο ύδραρθρο του γόνατος.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την ακριβή θέση της βλάβης, το σχήμα της ρήξεως, δηλαδή πώς έχει κοπεί ένας μηνίσκος, και το βαθμό της σταθερότητας του τμήματος που υπέστη ρήξη. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να σχεδιαστεί η καλύτερη δυνατή θεραπεία.

 

Η πιο συχνή περιοχή φθοράς των μηνίσκων είναι αυτή του οπισθίου κέρατος του έσω μηνίσκου, ωστόσο υπάρχουν πολλοί τύποι ρήξεων και των δύο μηνίσκων. Όλες οι ρήξεις δεν είναι ίδιες. Μερικές από τις ρήξεις είναι μικρές και σταθερές και δεν προκαλούν αξιόλογα συμπτώματα, ενώ άλλες είναι μεγαλύτερες ή ασταθείς και προκαλούν πόνο και μειωμένη λειτουργική ικανότητα.

 

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΙΑΣ ΡΗΞΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΥ;

Μετά τη λήψη ιστορικού του τραυματισμού , ακολουθεί η κλινική εξέταση με την οποία ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός θα αξιολογήσει το οίδημα και την ευαισθησία στο γόνατο. Η πίεση στο έσω και έξω μεσάρθριο επίπεδο θα αναδείξει ενδεχόμενη ευαισθησία στον αντίστοιχο μηνίσκο, ενώ κλινικές δοκιμασίες, όπως McMurray και Thessaly test αν είναι θετικές θα επιβεβαιώσουν τη ρήξη του μηνίσκου.

Για την πλήρη διερεύνηση και τεκμηρίωση μιας βλάβης στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος.

Ακτινογραφίες: με τον ακτινολογικό έλεγχο αναδεικνύονται κατάγματα και αλλοιώσεις αρθρίτιδας στο γόνατο. Η στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, τα οστεόφυτα, η σκλήρυνση των αρθρικών επιφανειών και οι υποχόνδριες κύστες χαρακτηρίζουν την οστεοαρθρίτιδα.

Η Μαγνητική Τομογραφία MRI βοηθά στο να αναδειχθούν βλάβες στους μηνίσκους, τους συνδέσμους, τους χόνδρους και τα υπόλοιπα μαλακά μόρια. Η Μαγνητική Τομογραφία έχει 75-95% ακρίβεια στην ανάδειξη των μηνισκικών βλαβών.

 

ΠΟΤΕ ΕΠΙΛΕΓΕΤΑΙ Η ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΙΑΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΥ ΚΑΙ ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ;

Πολλές κακώσεις μηνίσκου μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Μερικές δεν δημιουργούν συμπτώματα ενώ σε αρκετές από αυτές τα συμπτώματα θα υποχωρήσουν προοδευτικά. Μερικού πάχους ρήξεις, σταθερές ρήξεις, εκφυλιστικού τύπου ρήξεις θα πρέπει αρχικά να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με παρακολούθηση και φυσικοθεραπεία για διάστημα 2-3 μηνών.

Το πρόγραμμα αποκατάστασης στην περίπτωση μη χειρουργικής συντηρητικής θεραπείας περιλαμβάνει:

• Βάδιση με μερική φόρτιση για τις πρώτες ημέρες μετά την κάκωση μέχρι να υποχωρήσει ο πόνος και το οίδημα στο γόνατο.
• Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης του γόνατος ισομετρικές και ισοκινητικές.
• Στροφικές κινήσεις αρχικά θα πρέπει να αποφεύγονται, μπορούν να ξεκινήσουν προοδευτικά όταν το γόνατο είναι ελεύθερο συμπτωμάτων.

Αν η θεραπεία στο διάστημα αυτό αποτύχει και ο ασθενής συνεχίζει να έχει ενοχλήματα και πόνο, τότε οδηγούμαστε σε χειρουργική αρθροσκοπική αποκατάσταση.

 

ΜΠΟΡΕΙ ΜΙΑ ΡΗΞΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ ΝΑ ΕΠΟΥΛΩΘΕΙ;

Μικρές ρήξεις του μηνίσκου που δεν παρεκτοπίζονται μπορεί να επουλωθούν ή να είναι ασυμπτωματικές. Μεγαλύτερες ρήξεις που δεν είναι σταθερές ή ρήξεις που συνυπάρχουν με γενικότερη αστάθεια του γόνατος είναι δύσκολο να επουλωθούν. Όταν η ρήξη αφορά το τμήμα του μηνίσκου εγγύς του θυλάκου (red-red zone) που είναι πιο πλούσιο σε αιμάτωση έχει αυξημένες πιθανότητες να επουλωθεί. Αντίθετα όταν η ρήξη εντοπίζεται στην ανάγγεια περιοχή του (white – white zone) η πιθανότητα για επούλωση μειώνεται.

 

ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΙΑΣ ΡΗΞΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΥ;

Η χειρουργική-αρθροσκοπική θεραπεία για τη ρήξη του μηνίσκου ενδείκνυται όταν :

• Τα συμπτώματα είναι παρόντα χωρίς υποχώρηση περισσότερο από 2–3 μήνες.
• Μια ρήξη μπλοκάρει το γόνατο.
• Όταν συνυπάρχει και άλλη συνδεσμική βλάβη στο ΄γόνατο όπως για παράδειγμα Ρήξη Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου. Στην περίπτωση αυτή το γόνατο είναι ασταθές και μία μηνισκική βλάβη δεν μπορεί να επουλωθεί σε ένα ασταθές γόνατο.
• Σε αθλητές που επιβαρύνουν διαρκώς τα γόνατα και η συντηρητική αγωγή θα αποτύχει.

Η χειρουργική αποκατάσταση, εφόσον κριθεί απαραίτητη, γίνεται πάντοτε αρθροσκοπικά. Συνήθως δεν απαιτείται διανυκτέρευση στο Νοσοκομείο και ο ασθενής το ίδιο βράδυ επιστρέφει σπίτι του.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΠΟΥ ΘΑ ΕΠΙΛΕΓΕΙ;

Η χειρουργική αποκατάσταση που θα επιλεγεί μπορεί να είναι μία από τις εξής:

Μερική Μηνισκεκτομή^[1]: Επιλέγεται για ρήξεις του ανάγγειου τμήματος του μηνίσκου με πτωχή ή καθόλου αιμάτωση. Ο σκοπός είναι να παραμείνει ένα μεγάλο ποσοστό του μηνίσκου και να απομακρυνθεί όσον το δυνατόν μικρότερο τμήμα του. Μόνο το κομμένο κομμάτι του μηνίσκου αφαιρείται. Όταν το εναπομείναν κομμάτι είναι αρκετό και καλό σε ποιότητα ο ασθενής έχει καλό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα ενώ δεν αναπτύσσονται πρώιμες αρθριτικές αλλοιώσεις.

Συρραφή Μηνίσκου: Η επισκευή, συρραφή του μηνίσκου επιχειρείται για βλάβες που εντοπίζονται στην περιοχή, κοντά στο θύλακο, όπου η αιμάτωση είναι πλούσια και επομένως έχει καλές πιθανότητες επούλωσης. Συρραφή επιχειρούμε και σε μεγάλες βλάβες, στις οποίες η αφαίρεση του μηνίσκου θα έχει βλαπτικά αποτελέσματα για το μέλλον του γόνατος.

³Η διόρθωση – συρραφή μπορεί να γίνει είτε με ελεύθερα ράμματα είτε με συσκευές συρραφής τύπου fast-fix που τελικά φέρνουν τα δύο τμήματα σε σταθερή επαφή και βοηθούν στην επούλωση. Ο αριθμός των ραμμάτων που απαιτούνται εξαρτάται από το μέγεθος της ρήξης.

Στην κλινική μας η επουλωτική διεργασία ενισχύεται με την χρησιμοποίηση PRP (Platelet Rich Plasma), που είναι πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια και αυξητικούς παράγοντες. Το PRP λαμβάνεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς και εισάγεται στην περιοχή της βλάβης μετά την επισκευή του μηνίσκου. Έγχυση PRP πραγματοποιείται επίσης και στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο με απλή έγχυση υπερηχογραφικά καθοδηγούμενα στο Ιατρείο.

 

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ;

Αφορά νέους ασθενείς που έχουν κατά το παρελθόν υποβληθεί σε μηνισκεκτομή και ανέπτυξαν πρώιμες χόνδρινες βλάβες στο γόνατο. Πρόκειται για λήψη ενός φυσιολογικού ανθρώπινου μηνίσκου από δότη και τη μεταμόσχευσή του στο πάσχον γόνατο κατά τον τρόπο που γίνονται και οι υπόλοιπες μεταμοσχεύσεις. Είναι μέθοδος υψηλών απαιτήσεων που γίνεται στην κλινική μας σε συνεργασία με τράπεζες ανθρώπινων μοσχευμάτων από το εξωτερικό. Τα καλύτερα αποτελέσματα στη μεταμόσχευση των μηνίσκων παρατηρούνται με τη χρήση μη ακτινοβολημένων μοσχευμάτων. Αφού γίνει η επιλογή του κατάλληλου μοσχεύματος, μέγεθος – πάχος, και η σωστή προετοιμασία τόσο αυτού όσο και του γόνατος στη συνέχεια εισάγεται αρθροσκοπικά στο γόνατο και καθηλώνεται με πολυάριθμα ράμματα. Η ταυτόχρονη χρήση βιολογικών θεραπειών PRP και βλαστοκυττάρων στοχεύει στην ενίσχυση της επούλωσης και ενσωμάτωσης του μοσχεύματος. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, ενώ αναμένουμε τα μακροχρόνια αποτελέσματα, όσον αφορά την ποιότητα ζωής και την αναστολή της εξέλιξης της αρθρίτιδας.

 

ΓΙΑΤΙ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ Η ΕΠΙΣΚΕΥΗ-ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΩΝ ΜΗΝΙΣΚΩΝ;

Η απώλεια μεγάλου μέρους του μηνίσκου αυξάνει τα φορτία που δέχεται ο χόνδρος και συμβάλει στην προοδευτική φθορά τις χόνδρινες βλάβες, και την ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας εντός του γόνατος. Η σημαντικός ρόλος του μηνίσκου στη ομαλή λειτουργεία της άρθρωσης μας επιβάλλει την επισκευή-συρραφή των μηνίσκων και τη διάσωση του μεγαλύτερου δυνατού μέρους τους, όταν αυτό είναι δυνατό. Πολλές από τις ρήξεις που παλαιότερα θεωρούσαμε μη επισκευάσαμε, τώρα με τη χρήση ειδικών εργαλείων συρράπτονται και προοδευτικά επουλώνονται με πολύ καλά αποτελέσματα. Το κέρδος για τους ασθενείς είναι ξεκάθαρο και δεν επιδέχεται αμφισβήτηση. Γόνατα που σε άλλες συνθήκες θα κατέληγαν σε ανάπτυξη πρώιμων αλλοιώσεων τώρα διατηρούν τη φυσιολογική ανατομία και λειτουργεία.

Στην κλινική μας διαθέτουμε τα πιο σύγχρονα εργαλεία αλλά και την τεχνογνωσία για να επισκευάσουμε οποιαδήποτε βλάβη του μηνίσκου που   κρίνεται επισκευάσιμη. Η αναγνώριση που έχουμε κερδίσει στο τομέα αυτό χαρακτηρίζει την κλινική μας ως το κυριότερο κέντρο για τη συρραφή, την επισκευή, διάσωση, και διατήρηση των μηνίσκων στην Ελλάδα. Βλάβες τύπου root, bucket handle, ramp, οριζόντιες ή συγγενείς καταστάσεις όπως ο δισκοειδής μηνίσκος μπορούν να αντιμετωπισθούν με επιτυχία. Το αποτέλεσμα μας δικαιώνει καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών επιστρέφει σε πλήρη δραστηριότητα μετά την επούλωση της συρραφής. Το σύνθημα είναι save the meniscus.

 

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΜΗΝΙΣΚΟΥ;

Μερική Μηνισκεκτομή:

• Βακτηρίες – Πατερίτσες για τις 2-3 πρώτες ημέρες για τον έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου και του οιδήματος. Μετά την υποχώρηση του οιδήματος ο ασθενής μπορεί να περπατά με πλήρη φόρτιση.
• Ασκήσεις κάμψης έκτασης για ανάκτηση εύρους κίνησης ξεκινούν άμεσα.
• Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης ξεκινούν με την υποχώρηση του οιδήματος, περιλαμβάνουν ισομετρική, ισοκινητική ενδυνάμωση καθώς και ελεύθερα βάρη.
• Ο αθλητής μπορεί να επιστρέψει σε αθλητικές δραστηριότητες άμεσα μέσα 2-3 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.

Συρραφή Μηνίσκου;

Μετά από συρραφή μηνίσκου το πρόγραμμα αποκατάστασης ποικίλει και εξαρτάται από το μέγεθος της ρήξης, τη σταθερότητα της διόρθωσης, τις άλλες συνυπάρχουσες κακώσεις. Γενικά για μια μεμονωμένη συρραφή μηνίσκου προτείνεται:

• Αποφυγή φόρτισης με χρήση βακτηριών για 1-6 εβδομάδες ανάλογα με το είδος της ρήξης και τη σταθερότητα της συρραφής. Στη συνέχεια ακολουθεί μια περίοδος λίγων ημερών όπου ακολουθείται μερική φόρτιση.
• Η χρήση λειτουργικού νάρθηκα έχει ένδειξη σε περιπτώσεις που απαιτείται περιορισμός του εύρους κίνησης στην κάμψη ή την υπερέκταση.
• Οι ασκήσεις κάμψης και έκτασης ξεκινούν άμεσα και αποσκοπούν σε μια ασφαλή, ελεγχόμενη και προοδευτική ανάκτηση του εύρους κίνησης.
• Οι δυναμικές ασκήσεις ακολουθούν την ανάκτηση του εύρους κίνησης.
• Επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να γίνει μετά τον 3^ο-4^ο μήνα.

Η συνέχιση επί μακρόν συμπτωμάτων όπως πόνος, μηχανικά συμπτώματα, οίδημα του γόνατος, δυσκαμψία ενδέχεται να απαιτήσουν περαιτέρω θεραπεία. Μερικές φορές ενοχλήματα και οίδημα στο γόνατο μπορούν να παρουσιάζονται τον πρώτο χρόνο και στη συνέχεια να υποχωρήσουν και εξαφανιστούν. Αν το συρραφέν κομμάτι τελικά δεν κολλήσει χρειάζεται επανεγχείρηση και πιθανώς αφαίρεση (μερική μηνισκεκτομή) είναι κάτι που συμβαίνει σε ένα μικρό ποσοστό των συρραφών.

Παναγιώτης Κουλουμέντας

Ορθοπαιδικός Χειρουργός – Αθλητίατρος 

kouloumentas.gr