Προδιαθεσικοί παράγοντες
Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την πρόκληση της στεφανιαίας νόσου είναι:
- Δυσλιπιδαιμία (αυξημένη χοληστερίνη ή διαταραχή της φυσιολογικής σχέσης “κακής/καλής” χοληστερίνης)
- Υπέρταση
- Κάπνισμα
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Γονιδιακοί παράγοντες – κληρονομικότητα
Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που συμμετέχουν στην εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, όπως μεταβολικοί παράγοντες, αυξημένο σωματικό βάρος, έλλειψη αερόβιας άσκησης και ψυχολογικοί παράγοντες (προσωπικότητες με άγχος, οργή, ευθύνες, κλπ.).
Συμπτώματα
- Στηθάγχη. Αίσθημα συσφιγκτικό, κυρίως οπισθοστερνικό με διάφορες επεκτάσεις (προς τα χέρια, τον τράχηλο, κ.α) που παρουσιάζεται σε κόπωση (στηθάγχη κοπώσεως) ή σε ηρεμία (ασταθής στηθάγχη).
- Το έμφραγμα του μυοκαρδίου εκδηλώνεται συνήθως με οξύ άλγος οπισθοστερνικό που επιμένει επί μακρότερον.
- Δύσπνοια σε κόπωση.
- Συμπτώματα που προέρχονται από συνυπάρχουσες αρρυθμίες, όπως αίσθημα παλμών, προλιποθυμική ή λιποθυμική κατάσταση.
Διάγνωση
Η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου γίνεται κυρίως από την κλινική εξέταση, το ΗΚΓ (ηλεκτροκαρδιογράφημα) και παρακλινικές ή απεικονιστικές εξετάσεις.
- Το ΗΚΓ μας δείχνει στοιχεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου και αρρυθμιών.
- Το test κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα μας δίνει πληροφορίες για την επάρκεια αιμάτωσης της καρδιάς σε αυξημένες ανάγκες.
- Η υπερηχοτομογραφία (triplex καρδιάς) είναι μία σημαντική, εύκολη, μη επεμβατική και χαμηλού κόστους εξέταση που μας δίνει πολύτιμες πληροφορίες για την συνολική κατάσταση που βρίσκεται η καρδιά, εάν υπάρχουν τμήματα που υποκινούνται ή ακινητικά και τη λειτουργία των βαλβίδων.
- Οι εξετάσεις που μας δίνουν πληροφορίες για την αιμάτωση της καρδιάς σε κόπωση είναι κυρίως το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου (στατικό – δυναμικό) και το υπερηχογράφημα με stress (stress echo).
- Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου προς το παρόν έχουν θέση κυρίως σε ασθενείς με μικρό κίνδυνο ύπαρξης στεφανιαίας νόσου.
- Η εξέταση που μας δείχνει τις ακριβείς βλάβες και λεπτομέρειες στην ανατομία και την παθολογία των στεφανιαίων αρτηριών είναι η στεφανιογραφία, όπου η έγχυση σκιαγραφικού μας δίνει όλες τις ανωτέρω απαραίτητες πληροφορίες.
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης
- Νόσος του κυρίου στελέχους της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας (στένωση > 50%).
- Σημαντική νόσος των τριών κυρίων αρτηριών της καρδιάς (πρόσθιος κατιών, περισπωμένη, δεξιά στεφανιαία αρτηρία).
- Άλλες περιπτώσεις, όπου υπάρχουν σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων που δεν αντιμετωπίζονται συντηρητικά (φαρμακευτική αγωγή) ή με διαδερμική εμφύτευση ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stents).
- Ανατομικές βλάβες όπως αναφέρθηκαν.
- Η συμπτωματολογία (κλινική εικόνα).
- Οι διαγνωστικές εξετάσεις που δείχνουν βιώσιμο μυοκάρδιο που υποαρδεύεται (σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, stress echo).
- Η συσπαστικότητα της καρδιάς (τμηματικά) (stress echo, σπινθηρογράφημα, μαγνητική τομογραφία).
- Η αποτυχία άλλης εναλλακτικής θεραπείας – συντηρητικής (φαρμακευτική αγωγή) ή επεμβατικής (αγγειοπλαστική – stents).
Χειρουργείο – Αποκατάσταση
Προεγχειρητικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός έλεγχος που γίνεται στην παράκαμψη των στεφανιαίων (bypass), περιλαμβάνει:
Αιματολογικές εξετάσεις – ομάδα αίματος – rhesus.
- Ακτινογραφία θώρακος f & p.
- ΗΚΓ (ηλεκτροκαρδιογράφημα).
- Υπερηχογράφημα καρδιάς (Triplex) (συσπαστικότητα καρδιάς, λειτουργία βαλβίδων).
- Στεφανιογραφία που δείχνει τις στενώσεις και την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών.
- Μελέτη αιμάτωσης της καρδιάς σε κόπωση – ηρεμία και βιωσιμότητα μυοκαρδίου (σπινθηρογράφημα, stress echo).
Εάν χρειασθούν ειδικότερες εξετάσεις κατά περίπτωση:
- Υπέρηχοι καρωτίδων (Triplex).
- Υπέρηχοι αγγείων κάτω άκρων.
- Εξετάσεις για την αναπνευστική λειτουργία – πνευμονολογική εκτίμηση.
- Εξετάσεις για τη νεφρική λειτουργία – νεφρολογική εκτίμηση.
- Εξετάσεις ειδικότερες που αφορούν στην πήξη του αίματος.
Εγχείρηση παράκαμψης στεφανιαίων (Bypass)
Η εγχείρηση έχει σκοπό την παράκαμψη (bypass) των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών με τη χρήση μοσχευμάτων που έχει ο ασθενής. Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι αρτηριακά και φλεβικά.
Αρτηριακά μοσχεύματα είναι οι δύο έσω μαστικές αρτηρίες (αριστερή και δεξιά), που βρίσκονται στην περιοχή του θώρακα δίπλα από το στέρνο, η κερκιδική αρτηρία και η γαστροεπιπλοïκή αρτηρία. Ως φλεβικό μόσχευμα χρησιμοποιείται κυρίως η μείζων σαφηνής φλέβα από τα κάτω άκρα.
Η έσω μαστική αρτηρία είναι το καλύτερο μόσχευμα με βατότητα πάνω από το 95%τη 10ετία. Η ιδιότητα αυτή οφείλεται στην προστασία που παρέχει το ενδοθήλιο της αρτηρίας αυτής από τη δημιουργία αθηρωματικής πλάκας. Η αριστερή έσω μαστική αρτηρία στις περισσότερες εγχειρήσεις παράκαμψης των στεφανιαίων συρράπτεται στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο, που είναι το κύριο αγγείο αιμάτωσης του μυοκαρδίου και θεωρείται η καλύτερη και ασφαλέστερη επαναιμάτωση της καρδιάς. Και η δεξιά έσω μαστική αρτηρία έχει τα πλεονεκτήματα που αναφέραμε ως αρτηριακό μόσχευμα και ακολουθούν η κερκιδική και η γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία. Τα φλεβικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται για αναστόμωση σε στεφανιαίες αρτηρίες μικρότερης σημασίας με βατότητα περίπου 60% στη 10ετία. Η τεχνική που ακολουθείται κατά την εγχείρηση παράκαμψης των στεφανιαίων είναι με υποστήριξη ή όχι της εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Η εξωσωματική κυκλοφορία αντικαθιστά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων κατά τον κύριο χρόνο της επέμβασης, όπου η καρδιακή λειτουργία σταματά για να γίνουν λεπτοί χειρουργικοί χειρισμοί σε αναίμακτο πεδίο. Η καρδιακή παύση γίνεται κυρίως με υψηλό διάλυμα Κ+ και η καρδιακή λειτουργία επανέρχεται μετά το τέλος του χειρουργικού αυτού χρόνου. Στη φάση αυτή υπάρχουν διάφορες μέθοδοι καρδιοπροστασίας, ενώ η προστασία του υπόλοιπου οργανισμού γίνεται με τη μηχανή της εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Η εγχείρηση χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία ενδείκνυται κυρίως όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικών επεισοδίων, όπου υπάρχει σοβαρή ασβέστωση της ανιούσας θωρακικής αορτής, ή σε περιπτώσεις ιδιαίτερης επιβάρυνσης της καρδιακής λειτουργίας, σοβαρών αναπνευστικών, νεφρικών ή ηπατικών προβλημάτων.
Στεφανιαίες Αρτηρίες
Επικινδυνότητα – Επιπλοκές
Έχουν μελετηθεί οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο και υπάρχει ένα ευρωπαϊκό σύστημα υπολογισμού του καρδιοχειρουργικού κινδύνου (Euroscore). Ο κίνδυνος αυτός εξαρτάται από παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή, την καρδιακή λειτουργία και την εγχείρηση.
Μετεγχειρητική πορεία
Μετά το τέλος της εγχείρησης ο ασθενής μεταφέρεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, όπου σε λίγες ώρες ξυπνάει και αποσυνδέεται από τον αναπνευστήρα. Υπάρχει εντατική παρακολούθηση της καρδιάς και των υπολοίπων ζωτικών συστημάτων για 1 – 2 24ωρα συνήθως, μετά τα οποία ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο νοσηλείας. Γίνονται συχνές αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις πηκτικότητας, ακτινογραφία θώρακος και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Τοποθετούνται παροχετεύσεις (σωλήνες) στο τραύμα, που αφαιρούνται την πρώτη ή δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. Δεν υπάρχουν ιδιαίτερα προβλήματα πόνου στο θώρακα και αν υπάρξουν αντιμετωπίζονται εύκολα, με αναλγητικά φάρμακα. Ο φυσιοθεραπευτής βοηθάει τις πρώτες μέρες για την καλύτερη λειτουργία του αναπνευστικού και την κινησιοθεραπεία.
Η κινητοποίηση είναι σταδιακή και μετά από μία εβδομάδα περίπου νοσηλείας, ο ασθενής είναι σε κατάσταση να επιστρέψει σπίτι του.
Αποκατάσταση
Η μετεγχειρητική αποκατάσταση μετά την έξοδο του ασθενούς από την κλινική γίνεται σταδιακά και συνήθως ολοκληρώνεται πλήρως τον πρώτο μήνα.
Από τις πρώτες ημέρες αρχίζει καθημερινή αερόβια άσκηση με περπάτημα που αυξάνεται σταδιακά με σκοπό να γίνονται 3 – 4 km την ημέρα σε ένα μήνα από την έξοδο. Οι οδηγίες αυτές εξατομικεύονται και εξαρτώνται από την πρότερη κατάσταση του ασθενούς, καρδιολογική και γενική.
Δίνονται οδηγίες για:
- >Υγιεινή διατροφή (αποφυγή ‘’κακών’’ λιπαρών ουσιών).
- >Επαρκή ενυδάτωση (εκτός αν υπάρχουν αντίθετες ιατρικές οδηγίες λόγω καρδιακής ανεπάρκειας).
- >Σωματική υγιεινή. Οι τραυματικές επιφάνειες θεωρούνται σαν κλειστό δέρμα μετά την έξοδο από την κλινική και δεν υπάρχει πρόβλημα χρήσης νερού και σαπουνιού.
- >Αποφυγή άρσης και μικρού βάρους τις πρώτες μέρες.
- >Αποφυγή οδήγησης περίπου για ένα μήνα, μέχρι την πλήρη επάνοδο των αντανακλαστικών και της καλής γενικής κατάστασης.
- >Σεξουαλική δραστηριότητα συνήθως μετά τον πρώτο μήνα ή με ιατρική συνεννόηση.
- >Επάνοδος στην εργασία σταδιακά μετά τον πρώτο μήνα ή αργότερα εάν υπάρχει σωματική κόπωση, ανάλογα με την κάθε περίπτωση ή τις ιατρικές οδηγίες.
Η μετεγχειρητική παρακολούθηση γίνεται από τον θεράποντα καρδιοχειρουργό ή καρδιολόγο αρχικά σε μία εβδομάδα, ένα μήνα και ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου σε αραιότερα χρονικά διαστήματα. Η φαρμακευτική αγωγή ρυθμίζεται στις πρώτες επισκέψεις και γίνεται ο απαραίτητος έλεγχος (ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος, Triplex καρδιάς και αιματολογικές εξετάσεις).
Η αποκατάσταση είναι ταχύτερη και πιο εύκολη σε μικρότερες ηλικίες και εξαρτάται από τη γενικότερη προσωπικότητα του ασθενούς, όσον αφορά στην τήρηση των ιατρικών οδηγιών και φυσικά από τη σωματική άσκηση και την ύπαρξη ή όχι άλλων συστηματικών νόσων. Η επάνοδος της καρδιακής λειτουργίας εξαρτάται από την προεγχειρητική της κατάσταση και το μέγεθος της αναστρεψιμότητας της βλάβης.
Αποτελέσματα χειρουργικής επέμβασης
Η επιβίωση μετά από εγχειρήσεις παράκαμψης στεφανιαίων είναι:
1ος μήνας 98%
1ο έτος 97%
5ετής 92%
10ετής 81%
Η βατότητα της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας ως μόσχευμα στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο είναι πάνω από 95% τη 10ετία και των δύο έσω μαστικών αρτηριών πάνω από 90%. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τα καλύτερα από άλλες θεραπευτικές μεθόδους, όταν υπάρχει σοβαρή στεφανιαία νόσος τριών κυρίων αγγείων και νόσος του κυρίου στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.
Η εγχείρηση που γίνεται με χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων έχει τα καλύτερα αποτελέσματα ως προς την υποτροπή μειζόνων καρδιακών προβλημάτων ή ανάγκης επανεπέμβασης, σε σχέση με τη συντηρητική αντιμετώπιση ή την αγγειοπλαστική – stents.